DIRECTIVE TERAPEUTICE IN STERILITATE

Tratamentul trebuie sa fie in primul rind etiologic. O terapie rationala a insuficientei testiculare este posibila insa numai in cazul unui diagnostic precis, care reprezinta o indicatie clara pentru tratament.

Profilaxia se aplica in cursul afectiunilor care se pot insoti de complicatii testiculare. Orhita urliana, care are la adulti consecinte grave asupra sperma-togenezei (si uneori chiar si asupra tesutului endocrin), beneiiciaza, in prima sa perioada, de infiltratii ale simpaticului lombar ; la acestea se asociaza estrogenii de sinteza, care pun in repaus testiculul.

Tratamentul curativ. in azoospermiile secretoare, terapeutica de baza cuprinde doua grupe de hormoni: gonadotropii si androgenii.

Terapia cu h r mo ni gonadotropi se aplica in azoospermiile de origine hipofizara, in care eliminarea acestor hormoni este scazuta. Se utilizeaza, de preferinta, gonadotropi serici, bogati in FSH. Doze puternice si prelungite (80 de injectii a 2 000 u., in timp de 10 luni) pot creste diametrul tubilor si dimensiunile testiculului. Singurul inconvenient al acestei administrari prelungite rezida in posibilitatea producerii anti-hormonilor. Trabucco preconizeaza de aceea folosirea concomitenta a cortizonului (sau mai bine a A -cortizonului, 20 mg pe zi).

Gonadotropul corionic contine ICSH, care prin actiunea sa asupra celulelor Leydig stimuleaza indirect spermatogeneza. in insuficientele testiculare globale se administreaza gonadotropul seric, combinat cu cel corionic, in doze de 2000, respectiv 3000 u., de trei ori pe saptamina, 21 de zile pe luna. in terapia cu gonadotropi corionici se obtin efecte mai favorabile asupra activitatii testiculare androgenice decit asupra spermatoge-nezei. In ectopiile testiculare, rezultatele cu gonadotropi corionici sint excelente, daca se instituie tratamentul cit mai curind si in doze adecvate. Astfel se pot administra saptaminal 1500—5000 u., timp de citeva sap-tamini, pina la coborirea definitiva a testiculului si dezvoltarea sa normala.

T e r apia cu androgeni (testosteronul si esterii sai) este frecvent utilizata, cu indicatie principala in insuficienta testiculara primitiva.

CONSTITUTIE SEXUALA SI PERSONALITATE SOCIALA

Despre legatura dintre sexualitate si afirmarea sociala a personalitatii s-a scris foarte mult, cu mare cheltuiala de ingeniozitate si spirit speculativ, in acest paragraf atingem in treacat problema, cu singurul scop de a incerca sa clarificam unele puncte confuze.

Corelatia dintre sexualizare si desavirsirea psiho-fizica a individului tine in primul rind de faptul ca maturizarea include si desavirsirea sexuala, iar incadrarea sociala implica, de obicei, si intemeierea unui camin.

In ceea ce priveste importanta sexualitatii pentru individ, ea este foarte variabila. in aceasta problema trebuie sa luam in considerare :

— valoarea unei sexualizari normale, ca semn al unei dezvoltari organice armonioase ;

— actiunea dinamogena si trofica a hormonilor sexuali ;

— efectul fiziologic al vietii sexuale;

— efectul psihologic al vietii erotice (intelegind prin acest ultim termen corelatiile si derivatele psiho-afective ale instinctului sexual) s.a.m.d.

O baza fiziologica pentru judecarea acestei probleme complexe o reprezinta experientele scolii pavloviste, privind perturbarea activitatii nervoase superioare la animalele castrate (Petrova). De aci, ca si din examenul psihologic al castratilor, nu se poate deduce insa ca o puternica impregnare cu hormoni sexuali ar conditiona valoarea sociala sau capacitatea de creatie. Genialitatea copiilor precoci pare mai curind sa dezminta aceasta ipoteza. Printre marile personalitati exista numeroase exemple de asexuali (fara viata sexuala sau erotica) si mai ales de parasexuali. Anomaliile sexuale pot fi corelate cu defectele — avantajoase sau defavorabile — ale structurii personalitatii, dar nu reprezinta conditia acestora, decit in cazuri speciale : astfel, un anumit grad de infantilism si de feminitate poate fi pus in relatie cu entuziasmul si sensibilitatea unora dintre artisti. S-a remarcat just ca la acestia sint exceptionale, nu capacitatile sexuale, ci bogatia vietii erotico-sentimentale.

BIOTIPOLOGIA SEXUALA IN RELATIE CU ALTE TIPOLOGII

Biotipologia sexuala nu este o simpla tipologie endocrina, deoarece sexualizarea individului nu e data numai de hormonii gonadici, ci de constitutia genetica a fiecarei celule.

Sexualizarea este un element de baza al constitutiei fizice si psihice. Conrad a incercat o apropiere intre aceste aspecte, socotind tipul picnic ca un tip infantil (ii lipsesc

insa formele gracile si proportiile infantile sau eunucoide), Nieder-meyer recunoaste, cu mai mul’a indreptatire, in constitutia lepto-zoma, „masculinul", iar in cea pic-nica, forma feminina. Este adevarat ca „femininul" e mai aproape de „infantil", ceea ce nu inseamna ca e o stare mai primitiva.

Primitivitatea ontogenetica nu merge mina in mina cu cea filo-genetica, decit intr-o anumita faza a dezvoltarii. Astfel, copilul se gaseste din punct de vedere onto-genetic intr-o faza mai primitiva decit adultul; maimuta este — filogenetic — mai primitiva decit omul si totusi morfologia omului adult este mai apropiata de maimuta, decit e aceea a copilului. Acest fapt a determinat pe Bolk sa enunte principiul evolutionist al retardatiunii, dupa care transformarea maimutei in om nu reprezinta un plus de diferentiere morfologica ; ar fi vorba, dimpotriva (intre anumite limite), de mentinerea, Ia om, a unor aspecte tranzitorii ale ontogeniei mamutei ((etatizare).

CLASIFICAREA TIPURILOR SEXUALE

In afara cazurilor de ambiguitate sexuala, prezentate la capitolul privind intersexualitatea, trebuie sa schitam diferitele biotipuri carora le apartin indivizii cu organe sexuale bine caracterizate morfologic. Unele dintre ele pot fi deosebite cu ajutorul raportului dintre caracterele izosexuale si heterosexuale : aspectul dominant al unui sex este mai mult sau mai putin pregnant. Alte tipuri pot fi izolate pe baza dezvoltarii, mai mult sau mai putin pronuntate, a caracterelor izosexuale (si deci a persistentei caracterelor infantile). Exista tipuri „endocrino-sexuale", la care sexualizarea individului imbraca aspecte deosebite, in functie de participarea unor glande endocrine „somatice", cum ar fi tiroida, hipofiza si suprarenala. Particularitatile altor constitutii rezulta din manifestarile, deosebite dupa sex, ale unor tipuri constitutionale sau antropologice. Exista, in fine, tipuri dizar-monice, la care tulburari localizate de receptivitate (de natura genetica sau hipotalamica) realizeaza adevarate „mozaicuri" de caractere (Moussio-Fournier, 1947).

Pentru scopuri clinice si de orientare sexuala adoptam clasificarea propusa de Stourzh-Anderle (1955), care deosebeste, in primul rind, normo-sexuali si parasexuali. Parasexualii se impart, la rindul lor, in intersexuali (barbati feminini si femei virile), subsexuali (cu caractere infantile, formind „aplanarea sexuala" a altor autori) si inter sub sexuali. Pentru aceasta cercetatoare, omul perfect si unilateral sexualizat este o fictiune ; deficientele de sexualizare nu sint insa boli propriu-zise (cum ar ii diabetul), caci ele nu afecteaza conservarea individului, ci, cel mult, conservarea speciei. Parasexualitatea nu trebuie privita nici macar ca o diminuare a valorii sociale a individului marcat de ea, deoarece „multi barbati homosexuali sau feminini au dat omenirii mai mult decit mii din fratii lor". Dam mai jos citeva elemente descriptive ale biotipurilor parasexuale.

DEOSEBIRI TIPOLOGICE INTRE SEXE

o concavitate; parul e fin pe membre si fata. Fizionomia prezinta trasaturi delicate; in dentitie ies in evidenta incisivii, iar pielea e catifelata.

Vocea e groasa la barbat, dupa pubertate (tenorul „hipertiroidian" si basul „hiperhipofizar", dupa Maranon), si subtire la femeie (sopran, alto).

Desi in privinta caracterelor sexuale secundare si tertiare nu exista aspecte „pure", putem totusi construi imaginea barbatului si a femeii perfecte, bazindu-ne pe frecventa de manifestare a unui caracter si pe gradul inegal de dezvoltare pe care-1 gasim, in medie, la cele doua sexe. Conturam astfel doua biotipuri „polare", ca elemente de referinta in diagnosticul si analiza constitutionala. Sa remarcam ca biotipologia sexuala are un grad minim de arbitrar ; ea porneste de la o realitate biologica curenta si nu de la consideratii patologice sau speculative.

Din punct de vedere morfologic barbatul are o tendinta la dezvoltare In inaltime si o conturare energica a formelor, uneori colturoase si dure. Scheletul este puternic, cu reliefuri vizibile, umeri sint largi, soldurile inguste, musculatura bine dezvoltata, grasimea relativ putina si repartizata in iurul centurii toracice. Parul pubian are o insertie cu conve-xitatea in sus; pilozitatea se intinde pe torace, membrele inferioare si antebrate, iar pe fata apar fire scurte si groase, for-mind mustata si barba.

Functional, barbatul este dinamic, activ, rigid, cu tendinta la progres si aparare, cheltuitor de energie. Femeia e statica, pasiva, elastica, conservatoare, cu tendinta de acumulare.

Diferentele psihice intre sexe formeaza unul dintre punctele esentiale ale biotipologiei sexuale. Forel (1919) a subliniat pe buna dreptate ca „trasaturile sexuale corelative mintale sint mult mai importante decit cele ale corpului". Comportamentul este in mod evident rezultanta unor factori complecsi, de ordin biologic, psihologic si social. Printre factorii biologici, hormonii sexuali reprezinta, la rindul lor, numai un singur element. Important este sa retinem ca, dupa cum spune Decourt, „biotipul sexual comanda mai putin obiceiurile proprii erotice, cit tendinte profunde, exprimate prin mii de detalii de comportament".

Barbatul are incredere in fortele sale, este combativ, agresiv, are putere de abstractizare, initiativa si tendinta protectoare ; afectivitatea este mai redusa, mentalitatea este logica si rationala.

Femeia este mai sensibila, intuitiva, subiectiva, mai inconsecventa, dotata cu un mai mare spirit al amanuntului; instinctul parental este foarte pronuntat.

Instinctul sexual prezinta de asemenea deosebiri. Se admite clasic ca la barbat el este mai dinamic, mai imperios, vizind „cucerirea" si „posesiunea", uneori brutala; totodata, orientarea instinctului e mai putin electiva si mai putin fixa (tendinte la poligamie) ; implicatiile psihologice ale activitatii sexuale sint mai reduse. La femeie, aceste implicatii cuprind o mare doza de duiosie si (foarte dese ori), spirit de sacrificiu. Maranon observa ca impulsul sexual apare mai precoce la femeie, dar este mai intens la barbat; acest ultim fapt explica, intre altele, de ce numai barbatul poate resimti castitatea ca pe o „tragedie organica", in timp ce pentru femeie, ea este cel mult o „tragedie sociala".

In total, femeia pare „mai putin dezvoltata" decit barbatul (cu exceptia organelor genitale interne) si de aceea a fost considerata ca realizind un tip intermediar intre copil si barbat. Oprirea dezvoltarii poate fi interpretata ca o canalizare a energiei morfologice in vederea maternitatii (Strominger).

CRITICA MEDICINEI CONSTITUTIONALISTE

Medicina biotipologica sau constitutionalista s-a bucurat de o mare popularitate in primele decenii ale secolului nostru. Aceasta se datoreste in primul rind perspectivelor deschise gindirii medicale de catre punctul de vedere, biotipologic. Majoritatea directivelor constitutionaliste nu sint insa complet satisfacatoare din punct de vedere teoretic. Vom expune succint citeva aspecte din literatura critica.

1. S-a reprosat unora dintre aceste directive caracterul lor „fatalist" ; persoana este victima propriei sale constitutii, care are valoarea unui

destin inexorabil. Medicul ar fi redus astfel la rolul de simplu spectator al dramei patologice. Aceasta obiectie nu este valabila, de exemplu, in cazul tipologiilor endocrinologice, care au alcatuit — dimpotriva — baza celor mai optimiste propuneri de ameliorare medicala (opera lui Parhon si a lui Pende) ; ele afirma, din contra, posibilitatea schimbarii dirijate a constitutiei umane si resping explicarea acesteia prin factori in exclusivitate ereditari (eredo-biologism).

2. Altora dintre directive li s-a reprosat crearea unei perspective

sumative a organismului („constitutiile partiale" ale lui Bauer ; transmi-

terea independenta a caracterelor). Biotipologiile endocrinologice privesc,

dimpotriva, organismul ca un tot coordonat, supus global unor influente

comune, actionind prin mijlocirea modificarilor de metabolism. Defectul lor

consta insa in subestimarea factorului supraordonat de reglare : sistemul

nervos central. De fapt, atunci cind vorbim despre o „constitutie hiper-

tiroidiana" sau despre o „constitutie hiposuprairenala" nu ne putem gindi

la un exces sau deficit secretor glandular de cauza locala, ci mai curind la o

tulburare de tonus al reglarii hipofizare (am spune mai corect: „consti-

tutie hipertireotropa" sau „hipocorticotropa"). Acest tonus are o reglare

hipotalamica, ca si timia. Hipotalamusul tonifica de asemenea si scoarta

cerebrala.

ACTIVITATEA SEXUALA

(prezenta femeii, aparitia diferitelor imagini). Apar primele polutii si primele ejaculari. Orgasmul insoteste constant contactul sexual. Erectiile se produc ceva mai greu decit in perioada prepubertara, dar mai usor ca la adult. in lipsa sexului opus sau in conditii speciale, care vor fi amanuntit descrise in alt capitol, activitatea heterosexuala poate ii inlocuita cu masturbarea sau cu homosexualitatea.

PUBERTATEA

Pubertatea este incoronarea unei evolutii lente a organismului, drum obositor spre maturare (Zeller). In acest moment se ajunge la o dezvoltare armonioasa a individului, dupa ce acesta a trecut, alternativ, prin perioade de dezarmonie structurala si rearmonizare. Trecerea de la copilarie la maturitate inseamna pe plan psihic trecerea de Ia atitudini spontane, ne-gindite, la atitudini constiente, rationale, de la jocurile naive sexuale, la viata sexuala a adultului, capabil de procreare si de intemeierea unui camin.

„Metamorfoza" pubertara se situeaza, in genere, intre 15 si 20 de ani. Dreptul roman fixa pubertatea la 12 ani pentru fetite si la 14 pentru barbat; pentru fiziolog, aceste date

mici cantitati din acesti hormoni. In 1934, Katzman si Doisy, uti-lizind o metoda sensibila, au observat eliminarea gonadosti-mulinelor doar dupa pubertate, cu valori reduse (16 u. soarece sau 4 u. sobolan). Catchpol si Greulich au obtinut primele teste pozitive abia la 13—14* ani, cifrele crescind dupa aceea pina la virsta adulta.

srespund realitatii, deoarece aptit

Fig. 15. — Eliminarile de 17-celosteroizi la barbatii de diferite vtrste (dupa Hamburger, din Nowakowski). Linia groasa reprezinta media, iar spatul punctat, zona normalitatii.

dinea fecundanta apare de obicei mai tirziu. Nu exista o data stabila, din cauza factorilor multipli care influenteaza procesul, ca factorul alimentar (in special aportul de proteine si vitamine), nivelul de educatie si alte conditii de mediu. Climatul rece intirzie cu 2—3 ani pubertatea, cel cald o accelereaza. In India, de exemplu, fetita este socotita pubera de la 8—9 ani.

EVOLUTIA HISTOFIZIOLOGICA A GLANDELOR SEXUALE

Evolutia histofiziologica a glandelor sexuale

In decursul copilariei, organismul sufera o serie de transformari, in care predomina, alternativ, faze de dezvoltare in largime, cu cresterea masei corpului (perioade de turgor, dupa Stratz), si perioade de alungire (proceritas). Acestea sint controlate,, pe rind, de constelatii endocrine diferite: sistemul anabolic (pancreas, timus; cortex suprarenal in parte) sau de cel catabolic (hipofiza, tiroida; partial, suprarenala).

Paralel se modifica si testiculul, pentru a ajunge treptat la un maximum functional in perioada adolescentei si in tinerete.

Pina la 2 ani, testiculul are un aspect tipic de inactivitate functionala. Tesutul interstitial abundent este format din elemente conjunctive (fibro-blasti, bazofile migratoare, elemente reticulare si celule mezenchimale, din care vor deriva celule Leydig). Tubii seminali, cu un diametru mediu de 60 u., se prezinta ca niste cordoane pline cu celule mici, cuboide sau ovoide, grupate spre centru intr-o formatiune sincitiala („sincitiu germinai"); nucleii sint mici, lipsiti de nucleol.iar citoplasma are limite nedistincte. Se semnaleaza prezenta spermatogoniilor voluminoase, aplicate pe membrana bazala, variind intre 15 si 25 p, uneori binucleate, bine delimitate, cu nucleu mare si veziculos. Lipsesc semne de activitate mito-tica a elementelor germinale si nu exista celule Sertoli.

In perioada a doua de dezvoltare a copilului (intre 4 si 8 ani), denumita si „mica pubertate" (Pende), examenul mai atent pune in evidenta

Reprezentarea schematica a diferitelor faze ale maturatiei testiculare (dupa Conti, Andreani, Fabrini si Marescotti). I. Perioada ..primei cresteri" (2 — 31/2 ani). II. Perioada „micii pubertati" {31/2 — 8 ani). III. Perioada „celei de a doua cresteri" (9 —Hani). IV. Perioada prepubera (12 —14 ani). V. Perioada pubertara (15-17 ani).

in testicul unele modificari, care intereseaza in special tubii. Ei isi pierd aspectul primitiv de cordoane pline (apare un mic ltimen), devin mai sinuosi, diametrul creste la 70 11 si apar numeroase celule mari de tip spermatogonic. Tesutul interstitial, cu elemente asemanatoare fibroblastilor, este mai putin abundent; celulele Sertoli lipsesc.

Intre 9 si 10 ani incep sa se evidentieze celulele Sertoli. in spatiile dintre tubi apar elemente intermediare intre iibroblasti si celule Leydig imature. Unii tubi sint tapetati in intregime cu spermatogonii, se gasesc constant spermatocite de ordinul I si apar primele mitoze. in genere si la copil, ca si la adult, procesele de maturare nu apar in acelasi timp in toti tubii.

Tn faza prepubertara, intre 12 si 14 ani, modificarile somatice si Hormonale care apar isi au corespondentul in aspectul structural al gonadei. Tubii cresc rapid, fapt care explica marirea evidenta de volum a testiculului. Diametrul lor ajunge la 130 jt, peretele tubular este asemanator cu cel al adultului, lumenul central este constant, iar celulele Sertoli sint numeroase. Acum isi fac aparitia toate formele germinale, de la spermatogonii la spermatide, iar spre 14 ani apar si rari spermatozoizi.

Celulele Leydig mature, producatoare de hormoni androgeni, apar abia intre 13 si 14 ani, grupate cite doua-trei, intr-o retea de fibre reti-culare; ele sint ovulare sau poliedrice, cu nucleu gros, nucleol mare, citoplasma acidofila si vacuolizata (picaturi sudanofile). Le lipsesc insa cristalele si granulele pigmentare caracteristice.

in aceasta perioada nu se poate vorbi inca de un primat al glandelor

genitale. … ,

DETERMINAREA SEXUALA EXPERIMENTALA SI DIRIJATA

Pina in ultimii ani, ideile in acest domeniu se margineau la recomandatii conjugale, mai mult sau mai putin verificate, oferite de empiristi’ si fantasti. Recent, insa problema a putut ii stabilita pe baze metodologice juste, utilizind o metoda „statistico-experimentala". Pentru a fi valabile, experientele trebuie sa se faca pe numerosi indivizi. Se admite ca un rezultat pozitiv, acela in care factorii intrebuintati reusesc sa modifice proportia obisnuita dintre masculi si femele (sex-ratio), care, pentru majoj ritatea mamiferelor, este in jurul lui 1. Pot fi luate in consideratie si modificari mici, daca sint statistic semnificative. Examenul statistic ai acestui coeficient, in conditii naturale variabile (cum ar fi o colectivitate in razboi, foamete, epidemii etc), poate furniza de asemenea indicatii interesante; iata de ce le cuprindem in acelasi paragraf.