VIRILISMUL

Prezenta izbitoare a caracterelor sexuale secundare masculine, la femeie, defineste virilismul. Dupa Seresevski si Vasiukova (1948) deosebim :

a) uirilisme partiale, in care semnul esential este hipertricoza si in care se pastreaza arhitectonica feminina ;

b) virilismul general, in care exista nu numai o crestere de tip masculin a parului, ci si o morfologie a corpului, ca si un timbru al vocii, masculine.

Nu orice hipertricoza este un virilism partial. Prin hipertricoza nu intelegem decit dezvoltarea anormala (ca volum, abundenta si culoare) a sistemului pilos in general. Perii se pot insa clasifica in : peri corporali generali, peri ambosexuali (axilari si pubieni), care apar la pubertate la ambele sexe, si peri sexuali adevarati sau masculini (mustati, barba, perii din regiunea sternala si de pe linia mediana abdominala), care cresc abia tirziu dupa pubertate (Danforth). Dezvoltarea exagerata a perilor corporali generali poarta numele de hirsutism ; se rezerva numele de pilozitate androida pentru prezenta perilor masculini la femeie si cel de virilism pilar pentru existenta simultana a perilor masculini si generali (Audit, 1952).

In patogenia virilismului intervin, ca si in toate sindromele ambi-sexuale, doi factori principali : dezechilibrul dintre androgeni si estrogeni (in favoarea primilor) si „terenul" tisular constitutional, asupra carora actioneaza hormonii (receptivitate conditionata familial, ereditar, etnic, dar si nervos central).

Factorii constitutionali sint evidenti, de pilda in virilismul pilar al femeilor caucaziene, la care Seresevski si Vasiukova (1948) n-au putut descoperi nici un fel de particularitati functionale ale sistemului endocrin. Invers, intr-o cercetare privind tratamentul fibromului uterin cu testosteron, Lambillori (1950) noteaza ca, spre deosebire de femeia europeana, negresa suporta doze mari de androgeni, fara ca sistemul ei pilos sa se dezvolte sau vocea sa fie net influentata ; in schimb, hipertrofia clitoridiana poate deveni considerabila.

Determinismul endocrin al pilozitatii depinde de un siner-gism complex intre hormonii sexuali si cei corticosuprarenali (Moussio-Fournier, 1946), cu pariciparea hipofizei. Luft (1955), prezentind un numar mare de femei hipofizectomizate (pentru cancer, diabet, etc), observa ca tratamentul cu doze relativ mari de testosteron nu produce virilism pilar. Pe de alta parte s-au semnalat sindrome hiperandrogenice hormonale, de origine suprarenala, fara virilizare (Klotz si Avril, 1955), in care participarea diencefalului era probabila (amenoree, obezitate, crize comitiale).

1. Hiperandrogenia absoluta reprezinta eventualitatea patogenica cea mai simpla ; ea este constituita de prezenta in organism a unui exces de androgeni, cu origine exogena (terapeutica) sau endogena (suprarenala ori ovariana).

in boala lui Cushing si tumorile sau hiperplazia congenitala simpla a suprarenalei, acest exces poate fi depistat prin dozarea 17-cetosteroizilor in urina (fractiunile P2 si $3). Seresevski si Vasiukova explica prin hiper-corticosuprarenalism si virilismele care insotesc alte sindrome endocrine.

Un exces de androgeni poate ii de asemenea de natura ovariana.

a) tumori ovariene virilizante (androame), cu originea in elemente de tip germinativ masculin (arenoblastoame) ; celule simpaticotrope hilare sau celule „lipidice" ; acestea din urma pot semana cu celulele corpului galben (luteom), ale corticalei suprarenalei (hiperneirom), ale tecii ioli-culare (foliculom lipidic) sau cu celulele Leydig (masculinoblastoame) ;

b) astazi se admite ca ovarul netumoral are o secretie fiziologica androgena (responsabila de fractiunile a (4 si 5) ale 17-cetosteroizilor), localizata in celulele hilare si (poate) in cele ale tecii interne. Astfel, printre leziunile capabile sa dea o hiperandrogenie absoluta se numara si hiperplazia celulelor simpaticotrope, hipertecoza „testoida" (Fraenkel, 1941) si luteinizarea granuloasei ovarelor. Aceste leziuni pot fi considerate, in unele cazuri, ca reactii la stimuli hipofizari specifici (gonadotropi).

Experimental se pot obtine sindrome de virilizare la rozatoare, prin incrucisari inter-specifice sau interrasiale, prin injectii de gonadotrofina coriala, prin iradierea ovarelor sau prin grefarea lor in splina, rinichi, ureche ; aceste rezultate nu depind de prezenta suprarenalei. Ovarele sint in schimb chistice, cu proliferarea si luteinizarea tesutului tecal si interstitial.

in realitate, tumorile ovariene de tip androm sint exceptionale (literatura cuprinde circa 150 de cazuri), iar hiperplaziile, destul de rare; leziunile ovariene sclero-chistice, cu sau fara hipertecoza, sint in schimb intilnite frecvent in virilismul pilar comun. Sub numele de „sindrom Stein-Leventhal" s-a descris hipertrofia chistica a ovarului, cu amenoree si hirsutism.

in procesele de virilizare cu hiperandrogenie absoluta ar interveni, dupa unii autori, relatii functionale intre suprarenala si gonade, ambele producind in mod obisnuit, atit androgeni, cit si estrogeni. Sexualizarea organismului depinde in mare masura de proportia justa a acestor hormoni, factor determinat de complexul stimulilor endocrini si de conditiile biologice locale ale glandelor (cum o arata biochimia tumorilor si experientele de iradiere, denervare, grefare sau implantare in mediu cu temperatura mai scazuta). in functie de natura tulburarii factorilor de stimulare si de starea

209 glandei producatoare de hormoni, se pot realiza stari intersexuale; prin -deficit estrogenic sau prin exces androgenic, cu participarea predominanta a suprarenalei sau a ovarului, dupa caz. Aceasta interpretare (Milcu, Sahleanu si colaboratorii, 1945) respinge ideea patogeniei unice si a conceptiilor localiciste in virilismul asa-zis ovarian.

in cazurile de hiperfoliculinie cu virilism s-a admis (Milcu si Ste-rescu 1950) ca ioliculina ar stimula secretia de androgeni suprarenali.

Pare mai probabil ca in aceste cazuri hiperandrogenia si hiperestrogenia sint ambele de origine ovariana. Jongh admite ca androgenii ovarieni intervin in procesul de ovulatie ; cind acesta este stinjenit prin iibroza corticalei, se produce o crestere reactionala de factor luteinizant, care stimuleaza ovarul, ca si suprarenala. S-a pus in discutie interventia pregnandio-tului, a pregnantriolului, a 17-hidroxiprogesteronului si a unor androgeni necunoscuti, produsi in suprarenala, ca si in ovar ; de asemenea, insuficienta „conversiune" a androgenilor in estrogeni. Cresterea pregnandiolului .ar-impiedica formarea corpilor galbeni, absenta acestora liberind potentia-litatile androgene ale ovarului (Ponse, 1955). Pellegrini si Potti (1955) cred ca scaderea progesteronului poate dezlantui o hiperhipofizie de tip luteostimulinic, care poate produce o activare a secretiei androgene a suprarenalei.

: 2. in ..hiperandrogenia relativa" (prin insuficienta ovariana si scaderea pragului de estrogeni), virilismul este mai moderat. Aspecte si mai

210

atenuate se observa in hipoandrogenie, cu scadere inca mai marcata a nivelului de estrogeni (Audit).

Milcu, Sahleanu, Angelescu, Stoenescu si Augustin (1954) s-au intrebat daca leziunile ovariene, frecvente in virilismul comun, nu reprezinta doar rasunetul local al unei tulburari neuro-endocrine cuprinzatoare, manifestate si prin alte semne. Cercetind 35 de cazuri (din care 27 cu biopsie de ovar), autorii considera ca frecventa hipertrofie chistica a ovarului, cu hipertecoza, poate fi interpretata drept un raspuns la o incitatie diencefalo-hioofizara (dis- sau hipergonadotrofinie). Aceasta tulburare endocrina ar putea fi asemanata cu hipertireotrofinia din gusa : ea duce la o hipernlazie adesea reactionala-comoensatoare. uneori deficitara ca rezultat, alteori hiperfunctionala. Pe seama unei disfunctii hipofizare gonadotrope se pot pune de altfel si cazurile cu luteinizare difuza a ovarului, cunoscute sub numele de „sindromul lui Geist".

Materialul anatomic arata, in 13 din 27 de ovare, semne categorice de ovulatie, fara ca hipertecoza, de exemplu, sa lipseasca : pare deci plauzibila concluzia unui debut neoyarian al sindromului. Caracterul citeodata familial, ca si aparitia sa frecventa in perioadele de „criza" ale vietii (pubertate, adolescenta, sarcina), se inscriu ca argumente pentru originea dipncefalo-hipofizara a sindromului. Pa^on M909—19301. Parhon. Baliff si Caraman. .(1925). Parhon si Briese (1931—1932), Gilbert-Drevfus, Mamou si Attal (1949). Gilbert-Drevfus, Zara si Alexandre (1951) au publicat cazuri in care virilismul a aparut in legatura cu afectiuni sau leziuni ale centrilor nervosi.

Tn incheierea consideratiilor patogenice privind virilismul trebuie sa amintim interpretarea data de Maranon evolutiei sexualitatii In specia umana.

Pentru acest autor, „determinarea" sexului este cromozomiala, in timp ce „realizarea" sa depinde de actiunea reglatoare si protectoare a hormonilor. Orice fiinta capata, in momentul formarii sale. o ..sexualitate bipotentiala", cu p-edominanta a uneia dintre cele doua tendinte, predominanta care se realizeaza prin stimulari si inhibitii hormonale. Evolutia sexualitatii se face nu numai in sensul dezvoltarii si maturizarii, ci si in acela al „diferentierii" : de la bipotentialitate, la sexualitate ..pura". Putem de aceea vorbi de un ..sex primordial legitim" si de un „sex secundar". Cronologic, sexualitatea feminina tvolueaza mai repede decit cea masculina (pubertatea si climacteriul apar la o virsta mai precoce). Dezvoltarea aceasta trece — la orice individ — prin doua faze : una feminina si alta masculina. Reluind aceasta idee, Vague (1953) precizeaza ca sexualizarea evolueaza de la starea nediferent’ata a sexului homogametic (feminin), la starpa diferentiata a sexului heterogametic (masculin). Pubertatea barbatului are o faza initiala femi-no;da, o faza de pubertate virila si o faza de maturizare. Spxualitatea femeii aiunge tot astfel, in virsta climacteriului, la o faza viriloida finala : Vague gaseste la femeile in menopauza semne fruste de virilizare in 50%> si semne nete in 12% din cazuri. Feminitatea este o faza intermediara intre adolescenta si virilitate, in timp ce virilitatea e o faza terminala. La barbatul normal, faza feminina e scurta si avortata. Ia femeie, invers. Glandele virilogene sint mai viguroase, pentru ca e’e trebuie sa „invinga, in timpul vietii utertne, atmosfera feminina a mamei" si pentru ca masculinizarea indeamna totdeauna o „invingere a feminitatii". Consideratiile lui Maranon pot da o explicat’e nu numai virilismului de menopauza, dar, dupa parerea noastra, si frecventei crescinde cu care se intilnesc micile semne de virilizare, (somatica si psihica) la femeia de astazi.

Problemele practice ale virilismului sint probleme de diagnostic si probleme de tratament.

In diagnosticul pozitiv si diferential vom proceda, prin excludere, de Ia formele mai rare (tumorile ovariene) spre formele mai frecvente si mai benigne (virilismul pilar comun).

Pentru arenohlastoame pledeaza evolutia rapida a sindromului (defe-

minizarea si virilizarea se produc in citeva luni), pierderea in greutate,

ordinea a’-paritiei pilozitatii (piept, abdomen, fata, membre), caderea"parului

de pe’cap, acneeâ si hipertrofia clitoridiana. Explorarile\hbrmonale arata" o

eliminare sporita sau normala de .17-cetosterbizi, cu o crestere absoluta a

fractiunilor 4 si 5 ( a).

Pentru tumorile corticosuprarenalei pledeaza simptomele metabolice de insotire, de tip cushingoid (obezitate rosie, hiperglicemie, vergeturi), cresterea fractiunilor 2 si 3 ( {} ) ale 17-cetosteroizilor urinari, ca si indicatiile date de urografie sau retro-pneumoperitoneu. Un tablou clinic si hormonal analog il dau unele tumori ovariene cu celule lipoidice ; hiperplaziile simple ale corticosuprarenalei prezinta in plus si o analogie radiologica. Diagnosticul diferential il fac :

a) proba cu cortizon (administrarea, timp de citeva zile, scade valorile

17-cetosteroizilor numai in hiperplazie) ;

b) cifra — mult mai ridicata in tumori — a 17-cetosteroizilor;

c) administrarea hormonului corticotrop, in cazurile de sindrom

Cushihg prin hiperplazie, creste, atit eliminarea 17-cetosteroizilor P , cit

si aceea a 11-oxisteroizilor. in hiperplazia cu virilism prin deficit de sinteza

cortizonica, cifra 11-oxisteroizilor nu poate creste dupa ACTH ; in virilismul

de origine ovariana ramine nemodificata cifra globala a 17-cetosteroizilor.

Pilozitatea instalata lent, durind de ani de zile, fara mari tulburari generale, cu persistenta menstruatiei, ne face sa excludem virilismul „simptomatic" din boala lui Cushing, acromegalie, tumori epifizare, boala lui Basedow.

In grupul ramas trebuie sa distingem „virilismul constitutional", pe baza antecedentelor eredo-colaterale si a absentei simptomelor endocrine asociate.

in celelalte cazuri se impune explorarea intregului sistem endocrin, fiind vorba deseori de tulburari pluriglandulane. Aspectul antropometric poate fi:

a) normal (normoginic), indicind o perturbare endocrina usoara ;

b) de tip imatur (hipoginic), sugerind o feminizare insuficienta, in care caz hiperandrogenia e adesea relativa, prin deficit de estrogeni;

c) android, indicind existenta unei tulburari mai adinci de coordonare neuro-umorala, dezvoltata pe un teren constitutional predispus. Radiografia seii turcesti, ca si biopsia ovariana, ne vor arata masura in care participa la intretinerea ei leziuni hipofizare sau ovariene.

. Ramine deschisa problema unui virilism remanent (Wilkins), produs de inundatie tranzitorie cu androgeni.

Terapia formelor comune de virilism este deocamdata putin eficace. Ovariectomia, rezectia partiala de ovar sau ovariotomia pot fi urmate (in unele cazuri, in care glanda e hipertrofica si sclero-chistica) de ameliorarea tulburarilor menstruale si chiar de scaderea pilozitatii. Efectul interventiilor asupra ovarului a fost explicat prin :

a) degajarea mecanica a ovulatiei;

b) modificari -ale conditiilor biologice locale (circulatie etc) ;

c) „socul" hipotalamo-hipofizar datorit operatiei si care impune o restructurare endocrina globala ;

d) influentarea reflexa (pornind de la interoceptori) a controlului secretiei ovariene.

Tratamentul hormonal general a fost incercat cu progesteron si cu cortizon. Orice tulburare endocrina sau neurovegetativa trebuie tratata cu a ten tie,, deoarece se cunosc sindrome hi potal amice „functionale" de origine endocrina si cu repercusiune secundara endocrina.

Travestirea hete guitatilor sexuale co nelor’ cu morfologie simt" apartinind sex ferential) cu haine < de obicei cu un pro sexuale. Uneori, ace: coeundi sau cu repul de Klotz (1955), tin femeie prin tratame morfologie testicula pacientul avea oroa adevarata, cu camir

Afectiunea este e: sugerate de notele consl voce subtire, adipozitab fimoza, hipospadias). T nuntate note somatice ii deosebeste de homos’ reclamind doar dreptul ei sint deprimati, dind sese adesea in demora isi gaseste linistea si modifica sexul in regisl rezulta, se pare, decit tutional predispus.

Sub numele de e de cavalerul de Eon ( ca barbat, cind ca fei a-si satisface o aspira pentru a le cuceri. I narcisiste si mazochist

Cortizonul este insa tratamentul de electie al hiperplaziilor (congenitale) ale corticosuprarenalei, cu virilism si deficit de sinteza cortizonica, unde da rezultate bune si durabile.

Mussio-Fournier a utilizat aplicarea locala de pomada cu dietil-stilbestrol sau folieulina.

Tratamentul local include decolorarea cu apa oxigenata a firelor vizibile si epilarea. Depilatoarele brusce (cu arsenic) nu sint recomandabile, fiind toxice ; este mai indicata formula lui Boudet, pe baza de oxid de zinc, amidon si sulfura de bariu. Ionizarea cu acetat de taliu, electroliza sau coagularea diatermica sint mai putin nocive decit radioterapia, care poate da telangiectazii, leziuni distrofice si chiar tumorale (Car-teaud, 1953).

Reclame
  1. Niciun comentariu până acum.
  1. No trackbacks yet.

Lasă un răspuns

Completează mai jos detaliile tale sau dă clic pe un icon pentru a te autentifica:

Logo WordPress.com

Comentezi folosind contul tău WordPress.com. Dezautentificare /  Schimbă )

Fotografie Google+

Comentezi folosind contul tău Google+. Dezautentificare /  Schimbă )

Poză Twitter

Comentezi folosind contul tău Twitter. Dezautentificare /  Schimbă )

Fotografie Facebook

Comentezi folosind contul tău Facebook. Dezautentificare /  Schimbă )

w

Conectare la %s

%d blogeri au apreciat asta: